Decessi in sala parto: errori in tre casi su quattro

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Creata una vera e propria task force del Ministero della Salute per quanto riguarda i 4 decessi avvenuti in sala parto a dicembre. Pronta a verificare  eventuali criticità di carattere organizzativo e clinico in caso di eventi avversi negli ospedali italiani, ha ora depositato le relazioni preliminari, dopo le ispezioni presso l’Ospedale S.Anna di Torino, gli Spedali Civili di Brescia, l’Ospedale G. Fracastoro di San Bonifacio (Verona) e l’Ospedale San Bassiano di Bassano del Grappa.

In 3 casi su 4 (si salva Torino) sono stati trovati aspetti di “criticità di carattere organizzativo, clinico e nella comunicazione ai familiari sull’esito delle cure”.

Brescia – Le valutazioni preliminari della task force sono state effettuate in base all’analisi della documentazione immediatamente disponibile, alle testimonianze raccolte dal personale medico e dai racconti dei familiari delle persone decedute. In riferimento alla morte di Giovanna Lazzari all’ottavo mese di gravidanza avvenuta il 31 dicembre 2015 negli Spedali Civili di Brescia, “l’esame della documentazione clinica resa immediatamente disponibile, ha mostrato un certo disallineamento rispetto ai colloqui intercorsi con il personale dell’ospedale coinvolto nei fatti ed alla prima relazione sintetica (fornita dalla direzione aziendale), e ha fatto emergere alcuni aspetti di criticità sia di carattere organizzativo, sia clinico”, si legge. “La comunicazione con i parenti, mezzi di informazione e tra i professionisti richiede azioni correttive, anche in base a quanto previsto dalle Linee guida del 2011 per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità – ricordano gli specialisti -. Dal punto di vista organizzativo è necessario predisporre e diffondere procedure che permettano una chiara definizione del percorso assistenziale e delle responsabilità a esso connesso. E’ emersa inoltre la necessità di migliorare la valutazione delle condizioni di rischio potenzialmente presenti in gravidanza e al momento del ricovero, con particolare riferimento alla problematica delle infezioni, nonché la necessità dell’aderenza a linee guida sul trattamento della sepsi, trattandosi di patologia ad elevata letalità e le cui probabilità di sopravvivenza sono anche tempo-dipendenti”.

Bassano del Grappa – Il 29 dicembre è deceduta Marta Lazzarin all’ospedale San Bassiano di Bassano del Grappa, “giunta alla ventisettesima settimana (settimo mese) della sua prima gravidanza, la gestione dell’emergenza, su un piano comunicativo, non è stata adeguata – evidenzia la task force – creando forse aspettative nei familiari sull’esito delle cure. Da sottolineare la non adeguata gestione del dolore. Da un punto di vista clinico, è emersa la necessità di aumentare negli operatori l’aderenza alle procedure relative alle condizioni di rischio che possono essere presenti in gravidanza, con particolare riferimento alla problematica delle infezioni”. In particolare, “la sepsi in gravidanza è una patologia a elevata letalità e le cui probabilità di sopravvivenza sono tempo-dipendenti, per cui sono necessari identificazione precoce e monitoraggio continuo del quadro clinico; la letalità della patologia, anche a seguito di una corretta gestione terapeutica, rimane elevata. Peraltro – sottolinea il report sul caso di Marta Lazzarin – è stata somministrata terapia antibiotica iniziale appropriata al quadro di infezione sospettato”.

Verona – Qui muore Anna Massignan presso l’ospedale Fracastoro di San Bonifacio, Azienda Ulss n.20 di Verona: “analizzando a ritroso l’evento, emergono alcuni aspetti di carattere organizzativo e clinico – evidenziano gli esperti -. Dal punto di vista organizzativo, in considerazione del fatto che il processo assistenziale travaglio-parto-nascita, anche in situazioni fisiologiche, è tempo dipendente, è necessario predisporre e diffondere procedure che permettano una chiara definizione del percorso assistenziale e delle responsabilità ad esso connesso”. Da un punto di vista clinico “è emersa la necessità di predisporre e diffondere procedure che permettano la valutazione delle condizioni di rischio potenzialmente presenti in gravidanza e al momento del ricovero – osserva la relazione degli ispettori del ministero – con particolare riferimento alla problematica delle infezioni e della sepsi: infatti, trattandosi di patologia ad elevata letalità e le cui probabilità di sopravvivenza sono anche tempo-dipendenti, sono necessari identificazione precoce e monitoraggio continuo del quadro clinico, anche se l’esito positivo non è scontato. Le procedure e i protocolli presenti nel Punto nascita vanno adattati alle condizioni cliniche: sotto questo profilo, la scelta del momento in cui effettuare il TC è cruciale al fine della sopravvivenza materno-fetale”.

Torino – In riferimento al decesso di Angela Nesta e della piccola Elisa accaduto al S.Anna di Torino: “La gestione delle due pazienti non sembra presentare, allo stato attuale delle conoscenze, elementi di inappropriatezza, relativamente alla gestione della complicanza, repentinamente occorsa, e che ha portato al decesso della signora e della neonata – sottolineano gli ispettori – pare infatti siano stati attuati tutti gli accertamenti necessari e tutte le manovre di emergenza sia per la rianimazione materna, sia neonatale”. La relazione degli ispettori sottolinea comunque “la necessità che siano resi disponibili protocolli diagnostico terapeutici assistenziali (Pdta) per la selezione delle donne da avviare al parto indotto e per la gestione delle donne con agitazione psico-motoria in pre-partum. Un ulteriore aspetto da considerare è l’integrazione tra l’ospedale e il territorio per la gestione delle donne con indice di massa corporea elevato e con significativo aumento di peso in gravidanza: è necessario che siano elaborati specifici Pdta che devono essere condivisi tra Ospedale e consultorio, per la definizione e gestione delle situazioni di rischio”.

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